必也正名乎！微血管擴張≠靜脈曲張 

淺談慢性靜脈疾病、慢性靜脈功能不全

 

前言

常常在門診遇到二、三十歲、未生產過年輕女性患者焦急地前來諮詢…

 

女患者：『醫師！我靜脈曲張超嚴重的！這是不是要儘早處理！? 我想要來做雷射手術！！』

林醫師：『嗯…我看看，妳這很輕微、沒有突起不叫＂靜脈曲張＂，醫學上正確名稱為＂微血管擴張＂！妳有什麼症狀嗎? 沒有不舒服不用處理啦！ 要處理也等妳懷孕生完小孩再說…這也不是做＂微創雷射手術＂，是＂施打皮膚表面雷射＂或 注射硬化劑治療！』

女患者：『啊?！我是沒有甚麼不舒服，只是外表難看了點…不是應該在很輕微靜脈曲張就要處理嗎?我看電視新聞都說：靜脈曲張不處理，腿會爛掉、容易得血栓；甚至肺栓塞會猝死！醫師你怎說不用處理啊 ！?』

林醫師：『專業醫師所指＂靜脈曲張＂在英文稱之為：varicose vein( 國家教育研究院網頁:http://terms.naer.edu.tw/detail/1086135/ )一般民眾往往錯誤認知蜘蛛絲般＂微血管擴張＂(telangiectasia) 或 網狀血管(reticular vein)即為靜脈曲張(varicose vein)！事實上；微血管擴張(telangiectasia)、網狀血管(reticular vein)、靜脈曲張(varicose vein) 從這三者全然不同的英文字彙即可明瞭，在醫學上這三者也是定義不同的病灶，不僅嚴重度不同、治療方式、效益和預後也是大相逕庭。』

 

　　靜脈病理解剖學

 

在開始探討相關慢性靜脈疾病前，必須先闡明相關靜脈病變之解剖學意義。

以下為由皮膚表層至深層組織靜脈剖面圖：

 

人體下肢解剖構造由外而內依序可概分為皮膚層、皮下組織層與深層組織；越外側(淺層)靜脈越微小，越內側(深層)靜脈則越粗大且重要。由上圖可清楚認知：微血管擴張( telangiectasia，Φ< 1mm )與網狀血管( reticular vein，1mm<Φ< 3mm )，兩者主為侷限皮膚層、皮下淺層的微小靜脈病灶，且通常與淺層大隱靜脈、深部靜脈無直接關聯性。相反地，會由皮下組織鼓突而出的靜脈曲張(varicose vein，Φ> 3mm)，則主要是經由大隱靜脈(Great Saphenous Vein)曲張逆流而產生。

 

    總而言之；微血管擴張( telangiectasia )、網狀血管( reticular vein )與靜脈曲張(varicose vein)三者就解剖學構造及定義，是截然不同、嚴重程度迥異的靜脈病灶。再者，通常靜脈曲張(varicose vein)會伴隨大隱靜脈(Great Saphenous Vein)功能退化、曲張逆流而產生；微血管擴張( telangiectasia )與網狀血管( reticular vein )則大隱靜脈為功能正常且無逆流。

慢性靜脈疾病臨床分期及相關定義

 

上方圖表為『慢性靜脈疾病』( Chronic Venous Disorder or Disease )臨床分期，由最輕微第一期微血管擴張(telangiectasia) 至 第六期無法癒合傷口( unhealed ulcer )。這當中要特別留意：有些醫師選擇使用＂disorder＂而非＂disease＂這字彙，正是因為在許多健康人口中或多或少都有第一期微血管擴張(telangiectasia)病灶，但這僅代表局部靜脈循環失調，不是嚴重的靜脈疾病！

 

    再者，所謂臨床分期，僅代表疾病嚴重度，並不意味著疾病會依循第一期、第二期…直到第六期順序進展惡化！臨床上往往見到七、八十歲年長患者，腿上伴隨著幾十年不痛不癢的第一期微血管擴張；也有三、四十歲年輕患者初次就診已是第五期、第六期靜脈潰瘍！目前醫學上共識為：第三期下肢水腫、第四期皮膚病變、第五期及第六期靜脈潰瘍，是屬於嚴重慢性靜脈疾病，需要積極接受治療！因此另有個專業醫學名詞『慢性靜脈功能不全』(Chronic Venous Insufficiency ) 專指第三期至第六期重度靜脈疾病；事實上，這也是絕大多數專業靜脈曲張醫師診斷治療之重點。

 

    至於為何有『慢性靜脈疾病』( Chronic Venous Disorder or Disease )與『慢性靜脈功能不全』( Chronic Venous Insufficiency ) 之差別 ? 最主要在於第一期微血管擴張(telangiectasia)患者，絕大多數臨床上毫無症狀、對健康並無大礙，就診諮詢往往是基於外觀美容因素；即使下肢出現腫脹，也並非源起於微血管擴張，而是內部深層靜脈回流不良所導致腿部靜脈壓升高、表皮微血管擴張！微血管擴張是增生於皮膚表皮層(intradermal) 直徑小於1mm(Φ< 1mm )之微小靜脈，肇因於婦女懷孕(尤其第二胎)或過度肥胖導致腹壓升高、久坐久站及缺乏適當運動之患者，小腿肌肉收縮幫浦(calf muscle pump)不足以輔助內部深層靜脈回流、腿部靜脈壓升高而刺激皮膚表皮增生微血管擴張，

 

簡言之，皮膚表皮層微血管擴張是『結果』，腿部靜脈壓升高才是『主因』！！

 

只要可能導致腿部靜脈壓升高的危險因子無法避免(懷孕、肥胖、需長期久坐久站、缺乏運動或過度耐力運動)，微血管擴張極有可能再生！某種程度而言，處理微血管擴張僅為外觀美容處置，為『治標不治本』之醫學美容療程；如同接受醫學美容除斑美白療程，需要持續保養以防反黑、斑點新生，微血管擴張接受皮膚表皮雷射治療、硬化劑治療後，沒有長期妥善保養，終將再生新的微血管擴張！

 

    第一期微血管擴張患者常會提及腿部腫脹、疼痛不適…等症狀，往往誤以為是皮膚表皮微血管擴張所引起，實則不然。深層靜脈回流檢查(phleborheograph) 即可發現：微血管擴張患者小腿肌肉收縮幫浦功能不良，無法有效輔助深部靜脈回流；靜脈血管超音波(venous ultrasound) 更可見到長期久站久坐導致肌肉內層靜脈嚴重曲張，這才是引起腫脹疼痛之主因！以蘋果來比擬，微血管擴張僅存於＂蘋果皮＂，真正影響下肢靜脈回流的大小靜脈則是交錯分布在＂果肉＂內！皮膚表面的微血管擴張，雖然肉眼可以見到，但超音波下無法偵察檢測，名副其實＂微不足道＂； 除影響患者外觀與心理外，對健康並無大礙！

 

最後，由病理解剖學 ( 詳見於前『病理解剖學』) 更可清楚認知：微血管擴張僅存在於皮膚表面之微小靜脈！而會膨大鼓突的靜脈曲張血管則是位於皮膚下層軟組織！微血管擴張、網狀血管與靜脈曲張血管，這三者在病理解剖學本質上而言，根本是三種各自獨立、完全不同的病變靜脈血管！！沒有所謂：『微血管擴張、網狀血管不處理，以後會嚴重變成凸起來的靜脈曲張血管』微血管擴張拖久了，就只是新生更多微血管擴張；倘若都不處理則新生更多，處理過後無法長期保養，也是會繼續新生微血管擴張；微血管擴張是和體質及生活作息相關，一輩子的事情、無法徹底根治！！ 

 

 

    臨床上常見到：會演變成嚴重靜脈曲張血管的患者，往往是由一點蛛絲馬跡都無、連微血管擴張都沒有的那條腿長出；簡言之，會嚴重突出的靜脈曲張血管，不是由藍藍紫紫、蜘蛛絲般微血管擴張演變生成！會鼓突成靜脈曲張的血管，是早已埋伏於皮下組織層，待嚴重惡化後再無聲無息由皮下鼓突而出！追根究柢，正是因為微血管擴張患者與嚴重靜脈曲張患者( 慢性靜脈功能不全 )，雖同屬『慢性靜脈疾病』，但致病機轉不同，嚴重程度和治療預後也有所差異。

 

 

慢性靜脈功能不全

至於『慢性靜脈功能不全』( Chronic Venous Insufficiency )則涵蓋第三期下肢水腫、第四期皮膚病變、第五期及第六期靜脈潰瘍。慢性靜脈功能不全與第一期微血管擴張( telangiectasia )、第二期靜脈曲張(varicose vein)最大差別在於：慢性靜脈功能不全通常會合併淺層大(小)隱靜脈逆流(truncal vein reflux, Great Saphenous Vein or Small Saphenous Vein)；第一期微血管擴張( telangiectasia )患者絕大多數淺層大(小)隱靜脈都是正常功能、並未退化，第二期靜脈曲張(varicose vein)患者則可見到淺層大(小)隱靜脈功能已開始退化。

 

    淺層大(小)隱靜脈位於皮膚下層軟組織(subcutaneous, superficial fascia)內，分為大隱靜脈(Great Saphenous Vein)與小隱靜脈(Small Saphenous Vein)；大隱靜脈由腳踝內側、小腿內側、經過膝蓋沿大腿內側回流至鼠蹊部注入深部靜脈，小隱靜脈則分布於腳踝外側、回流至小腿正後方膝窩。

 約有九成慢性靜脈功能不全( Chronic Venous Insufficiency )源自於大隱靜脈病變(Great Saphenous Vein Insufficiency)，其餘則是小隱靜脈病變(Small Saphenous Vein Insufficiency)。起因於大(小)隱靜脈為對抗地心引力、往上回流至深部靜脈過程中，血管內層瓣膜退化或受損、血管壁薄弱而無法收縮，原本位在皮膚下層的靜脈血管，隨著淤積靜脈血液與壓力逐漸膨大鼓突，遂成為所謂＂靜脈曲張＂。大隱靜脈曲張所導致的靜脈曲張血管與相關病灶，會由小腿、腳踝內側往外擴散；小隱靜脈曲張所導致的靜脈曲張血管與病灶，則主要集中於小腿、腳踝外側部位。

 

 

 更精確地，經由超音波檢查(venous ultrasound)即可清楚評估大(小)隱靜脈是否功能正常? 是否有逆流? 是否有曲張?  一般而言，正常大(小)隱靜脈直徑為3.5mm～5mm；當大(小)隱靜脈開始曲張退化至直徑6mm～9mm時，患者會開始出現一些鼓突靜脈曲張血管、也會有些不適感；倘若大(小)隱靜脈持續曲張惡化至直徑大於10mm(Φ≧10mm)時，腿部靜脈曲張血管更加鼓突且範圍擴大，患者會併發下肢水腫、皮膚色素沉著甚至腿部傷口潰瘍…等嚴重症狀。醫學上常提及的『傳統大隱靜脈剝除手術』、『血管腔內雷射電燒手術』或『靜脈曲張微創雷射手術』即是針對慢性靜脈功能不全患者，處理其嚴重曲張大(小)隱靜脈之手術方式。

 

　　超音波檢查大隱靜脈概要

 

 

大隱靜脈直徑(Φ)	瓣膜逆流評估	外觀病灶	臨床症狀	建議治療方式
3.5mm ～ 5mm	功能正常 無逆流	無任何病灶、 微血管擴張、 網狀血管擴張	毫無症狀、 或下肢腫脹疼痛	改變生活作息、 穿著醫療級彈性襪、 硬化劑治療、 表皮雷射治療 (非雷射手術)
6mm ～ 9mm	功能退化 逆流時間>0.5sec	鼓突靜脈曲張	毫無症狀、 或靜脈曲張血管處灼熱搔癢感、 或下肢腫脹疼痛	硬化劑治療、 微創血管勾除術、 症狀嚴重者可考慮微創雷射手術 (大/小隱靜脈)
≧10mm	功能嚴重退化 逆流時間>1.0sec	嚴重靜脈曲張併下肢水腫、 色素沉澱、 皮膚萎縮、 潰瘍傷口	腿部腫脹疼痛、夜間小腿頻繁抽筋痠痛、下肢反覆感染且潰瘍傷口	微創雷射手術 (大/小隱靜脈)、 穿著醫療級彈性襪、靜脈血循藥物治療

 

 

 治療及預後

 

 1.     微血管擴張、網狀血管：

A.       表皮雷射治療 ( Laser Treatment ) ( 並非雷射手術 )：針對皮膚表面微血管擴張、網狀血管；以染料雷射、雙極雷射、脈衝光…等＂打＂在皮膚表面(如同醫美除斑美白雷射療程、打在皮膚表層，是＂治療＂而非＂手術＂)，破壞微血管、網狀血管、使其逐漸吸收而消失。表皮雷射治療往往需要幾個療程，才能完全清除微血管擴張；再者，表皮雷射治療不僅昂貴，治療後如無法長期配合穿著醫療級彈性襪，微血管擴張、網狀血管都會再新生成；這是和生活型態及體質息息相關，一輩子的事、且無法根除！

 B.        硬化劑治療( Sclerotherapy )：針對皮膚表面微血管擴張、網狀血管，以非常微細針頭將化學藥劑注射至直徑較大的靜脈、破壞其血管內壁，使其血管纖維化而逐漸萎縮、消失。臨床常用化學硬化劑有Polidocanol 、STS(sodium tetradecyl sulfate)…等，療效均較傳統硬化劑(高張食鹽水、高張葡萄糖水)來的優良、且較不會併發色素沉著。相較於表皮雷射治療，硬化劑治療效果好、再生復發率低、且所需自費金額也較便宜。目前我國食藥署將化學硬化劑列為管制藥品，需區域教學醫院等級以上才能專案申請使用；本院使用之化學硬化劑皆通過食藥署專案申請審查、俾以提供患者最佳治療保障！

 

2.     慢性靜脈功能不全：

A. 　　傳統大隱靜脈剝除術( Great Saphenous Vein Stripping)：針對導致靜脈曲張源頭之病變大隱靜脈，以外科手術方式於鼠蹊部傷口將血管高位結紮(high ligation)後，再置入通條直至膝蓋處，血管與通條綁合、將整條大隱靜脈自大腿內側全部扯離剝除，是謂傳統大隱靜脈剝除手術；也是目前台灣健保所給付的手術治療方式。傳統大隱靜脈剝除術，手術進行時不僅需全身麻醉或半身麻醉；術後相當疼痛、需臥床數日、復原期長，且併發症與復發率反而都較微創雷射手術高。

 

B.        微創雷射手術( Endovenous Thermal Ablation)：同樣針對導致靜脈曲張源頭之病變大隱靜脈(或小隱靜脈)，以經皮穿刺注射方式，自膝蓋往鼠蹊部置入雷射/射頻電燒導管(laser or radiofrequency)、經超音波精準定位後，藉由雷射/射頻電燒產生熱能破壞血管內壁，讓病變的大隱靜脈開始閉合、逐漸萎縮纖維化，最終約術後6～9個月會完全為人體自行吸收。微創雷射手術不僅能大幅降低傳統大隱靜脈剝除術之疼痛與併發症、且較為安全；患者恢復快、術後即能馬上下床、活動自如，更能以局部麻醉、門診手術方式進行，避免全身麻醉或半身麻醉相關風險與不便。有鑑於此，微創雷射手術已成為歐美治療大隱靜脈/小隱靜脈曲張逆流的主流手術方式；目前台灣健保尚未給付此手術，患者仍需自費接受微創雷射手術

 

C.        微創血管剝除術( Mini-Phlebectomy)：針對小腿鼓突彎曲、分支型靜脈曲張血管，可經由針孔般微創傷口(＜2mm)以特殊器械直接予以剝除；經由剝離的分支靜脈曲張血管旋即消失不見、部分殘留的微小分支靜脈曲張血管也會慢慢纖維化吸收，針孔般微創傷口也幾乎不留疤痕。和傳統大隱靜脈剝除術不同的是：小腿分支靜脈曲張血管剝除術侵襲性低、較不疼痛，可以局部麻醉 / 門診手術方式進行；再者，台灣健保有給付小腿分支靜脈曲張血管剝除術，患者不需額外自費。

 D.       硬化劑治療( Sclerotherapy )：針對小腿鼓突彎曲、分支型靜脈曲張血管，也可考慮選擇泡沫硬化劑治療。不同於微創血管剝除術直接將小腿分支靜脈曲張血管剝除取出、一勞永逸；泡沫硬化劑治療則讓小腿分支靜脈曲張血管留在原處、將泡沫硬化劑直接施打注入靜脈曲張血管內，破壞其血管內壁、讓血管逐漸萎縮吸收。然而，泡沫硬化劑本身有其安全劑量，範圍越廣泛、越粗大的靜脈曲張血管，則需採用更高濃度、更多劑量、分次治療方式，以期達到最佳且安全治療效果。再者，與微創血管剝除術相比較，泡沫硬化劑治療復發率也較高；目前台灣健保沒有給付硬化劑治療，患者皆需額外自費。

 

 

 結 語

 

　　有鑑於當今 慢性靜脈疾病 / 慢性靜脈功能不全 相關治療，幾乎皆採取微創方式且自費不貲(皆無台灣健保給付)。中壢天晟靜脈曲張中心處置準則為：治療慢性靜脈功能不全為主、改善慢性靜脈疾病(包含微血管擴張、網狀血管)為輔。慢性靜脈疾病患者如為外表美觀，建議接受硬化劑治療(需自費)改善微血管擴張、網狀血管；慢性靜脈功能不全患者則建議接受微創雷射手術(需自費)同時輔以微創靜脈曲張血管剝除術(健保給付)，如此不僅降低患者經濟負擔、更提高治療成效。

 

 

 相關醫學名詞定義

 

慢性靜脈疾病 ( Chronic Venous Disorder or Disease )	泛指所有慢性靜脈病灶，由第一期微血管擴張(telangiectasia) 至第六期無法癒合傷口( unhealed ulcer )
慢性靜脈功能不全 (Chronic Venous Insufficiency)	專指第三期下肢水腫(edema)、第四期皮膚病變(skin change)、第五期及第六期靜脈潰瘍(venous ulcer)
微血管擴張 (telangiectasia, spider veins, hyphen webs )	位於皮膚表層內(intradermal)，直徑小於1mm (Φ< 1mm )的微小靜脈血管。可能呈現放射狀、條紋狀或蜘蛛絲狀排列。
網狀血管 (reticular vein, blue veins,  venulectasies )	位於皮膚表層內(intradermal)，直徑介於1mm至3mm間 (1mm<Φ< 3mm )的微小靜脈血管。但不包含先天皮膚表皮層較為薄且透明、淺而易見的正常健康靜脈。
靜脈曲張 (varicose veins, varix, varices,  varicosities )	位於皮下組織層，直徑大於3mm (Φ≧3mm )，不正常擴張且扭曲變形之病態靜脈血管。
硬化劑治療 (Sclerotherapy)	針對皮膚表面微血管擴張、網狀血管或靜脈曲張血管，以非常微細針頭將化學藥劑注射至直徑較大的靜脈、破壞其血管內壁，使其血管纖維化而逐漸萎縮、消失。
表皮雷射治療 (Laser treatment) ( 非雷射手術 )	針對皮膚表面微血管擴張、網狀血管；以染料雷射、雙極雷射、脈衝光…等＂打＂在皮膚表面(如同醫美除斑美白雷射療程、打在皮膚表層，是＂治療＂而非＂手術＂)，破壞微血管、網狀血管、使其逐漸吸收而消失。
微創雷射手術 ( Endovenous thermal ablation )	針對導致靜脈曲張源頭之病變大隱靜脈(或小隱靜脈)，以經皮穿刺注射方式，自膝蓋往鼠蹊部置入雷射/射頻電燒導管(laser or radiofrequency)、經超音波精準定位後，藉由雷射/射頻電燒產生熱能破壞血管內壁，讓病變的大隱靜脈開始閉合、逐漸萎縮纖維化，最終約術後6～9個月會完全為人體自行吸收。 微創雷射手術不僅能大幅降低傳統大隱靜脈剝除術之疼痛與併發症、且較為安全；患者恢復快、術後即能馬上下床、活動自如，更能以局部麻醉、門診手術方式進行，避免全身麻醉或半身麻醉相關風險與不便。
傳統大隱靜脈剝除手術 ( Great saphenous vein stripping )	將導致靜脈曲張源頭之病變大隱靜脈，以外科手術方式於鼠蹊部傷口將血管高位結紮後，再置入通條直至膝蓋處，血管與通條綁合、將整條大隱靜脈自大腿內側全部扯離剝除，是謂傳統大隱靜脈剝除手術。 傳統大隱靜脈剝除術，手術進行時不僅需全身麻醉或半身麻醉；術後相當疼痛、需臥床數日，且併發症與復發率都反而較微創雷射手術高。