靜脈曲張診斷與治療

古今中外,靜脈曲張始終為外科醫師診察、治療的外科疾病,現代醫療更將靜脈曲張歸為心血管疾病,於心血外科醫師的專業·唯經由心血管外科專科醫師,親自以血管超音波檢查佐以下肢靜脈壓檢測,始找出確切病灶,以妥善正確治療。

目前需醫學尚未有任何預防或改善靜脈曲張的藥物,除彈性襪預防外,只採用外科手術治療:手術分為傳統手術及微創雷射手術兩類,目的是將已曲張退化的靜脈血管,完全移除或以雷射電燒閉台,讓下肢血液經由正常靜脈血管回流心臟,靜脈循環更有效率。

傳統手術,將大腿內側大隱靜脈完全機離抽出,往往造成大範圍瘀青疼痛,且須更久住院恢復期。近年來,血管腔內雷射電燒技術發展成熟,病友可選擇自費接受「静脈曲張微創血管腔內雷射電燒術」,採用雷射電燒方式,將大隱靜脈於體內燒灼閉合:不僅術後瘀青與疼痛感大幅降低,也能迅速恢復正常生活,快回到工作岡位·此外,針對蜘蛛網狀微血管曲張,本院也引進最新型「静脈曲張體表電射」可予以治療燒除。

然而,不論接受何種手術治療,術後二至四週宜持續穿著醫療級彈性襪,幫助術後恢復、重建靜脈循環。

靜脈曲張臨床分期

初期症狀，常於腳踝內側、大腿內外側、膝蓋周圍，呈現藍紫色蜘蛛網微血管叢，隨疾病進展，血管膨大至3mm以上，即為靜脈曲張﹔此時常因步行摩擦或外傷，發生血流不止症狀。血液也容易淤積形成血栓，引起反覆發炎，衍生靜脈血栓血管炎，有紅、腫、熱、痛之症狀；若血栓持續增加，隨血液回流心臟，可能導致肺栓塞而猝死。

疾病晚期，腿部腫脹加劇，下肢皮膚因長期血液循環不良、養分供給不足，逐漸萎縮而出現皮膚脂化萎縮、色素沉著等徵候。持續惡化，最終將併發皮膚潰瘍及難以癒合的慢性傷口。

因此臨床上建議，當病程尚未進展至嚴重不可逆程度，及早接受治療，可免除靜脈曲張嚴重後遺症。

靜脈曲張古老而盛行的心血管疾病

您是否以為「静脈曲張」是「現代」「少數人」才有的煩惱病症?!

事實上並非如此，遠從西元前一千五百年,埃及人即在羊皮卷裡記載治療靜脈曲張的方式:西元前四百年,古希臘雅典神殿裡,更可到静脈曲張病患向神祈求治療,而所雕刻的奉祭石板(圖一):可以見得,橫跨古今中外,靜脈曲張以苦惱人類數千年。

再者,根據Framingham研究,約30~40%人口有不同程度靜脈曲張(varicosevn或靜脈功能不全徵候(venous insufficiency),其中女性好發比率為男性四倍:深受靜脈曲張苦惱的病患,這較冠狀動脈心臟病或周邊動脈阻塞疾病來的多!雖為最常見的心血管疾病,但由於患者輕忽、診斷不正確、對傳統手術恐懼...等,往往延誤就診治療最佳時機。

下肢靜脈循環系統

首先簡單介紹人體下肢靜脈血液循環(圖二),依照下肢靜脈深淺區分為三大類:深部靜脈(deepvein)、表淺靜(superficialvein)以及介於兩者之間的貫穿肢靜脈(perforator vein),三者縱横相連,如高速公路般南北、東西流通,下肢靜脈血液回流心藏,主要籍由呼吸運動、肌肉收縮與瓣膜作用,將腿部缺氧血,在對抗地心引力狀態下送回心臟:其中以小腿肌肉收縮最為重要,肩負著下肢静脈循環的關鍵任務,有「人體第二心臟」之稱(圖三)。

人體下肢靜脈最重要表淺靜脈為大隱靜脈:源自腳踝內側,一路經由小腿、膝蓋、大腿內側往上直至鼠蹊部匯流股靜脈為止(圖四),沿途分出許多側枝靜脈,九成的表淺靜脈曲張都是病發於大隱靜脈及其分支位於小腿正後方,則是另一主要表淺靜脈:小隱靜脈,源自腳踝外,向上引流至膝窩注入靜脈:同時有許多分支與大静脈相連,也常病發表淺靜脈曲張(圖五)。

靜脈曲張成因

導致静脈曲張的病因,可分為先天性與後天性兩大類:先天性静脈曲張起因於先天遺傳靜脈血、管瓣膜構造薄弱不足,後天性靜脈曲張則受到懷孕、工作、生活型態、外傷、體重過重...等影響。原本該回流至心臟的靜脈血液,長時間淤積於下肢靜脈而無法有效循環,日積月累導致靜脈瓣膜受損、血液逆流、血管壁慢性增厚,終將一絲絲「蜘蛛網狀」「微血管擴張」惡化為「蚯蚓婉蜒」「靜脈曲張」(圖六)。

深部靜脈、表淺靜脈、貫穿靜脈,這三大類下肢靜脈皆可能發生靜脈曲張,且交互影響而惡化:其中以表淺靜脈曲張最為常見(俗稱浮筋),也較為目前醫學廣泛治療。

靜脈曲張症狀

初期靜脈曲張,並不會有明顯症狀:久而久之,患者會習慣於腿部輕微的酸麻脹痛感而輕忽之:但随著疾病惡化,腿部酸麻加劇,並且開始出現沈重感、容易感到疲、坐立難安,尤以午後傍晚最為嚴重,夜間睡眠則小腿經常發生抽筋疼痛而不易緩解:外觀上除可見到「蜘蛛網狀微血管擴張」或「蚯蚓蜿蜒靜脈曲張」,局部皮膚會因慢性血管發炎而出現紅、腫、熱、痛,近似蜂窩性組織症狀,也因此常被誤診為局部感染,但卻往往對藥物治療無效,更嚴重患者,則於静脈曲張血管內形成血塊,衍生靜脈血栓血管炎:,血塊一旦持續生成、或蔓延為血栓,則可能導致肺栓塞而有生命危險。

慢性靜脈曲張患者,隨著疾病進展,下肢皮膚開始出現濕疹、皮脂性硬化萎縮、色素沉澱、漬瘍...等末期病變:此時若無妥善治療,傷口潰爛而無法療合。

靜脈曲張預防保養

如果您工作需要長期久坐久站，或常需腿部用力踩踏、搬運重物，或是有懷孕過的婦女、有家族遺傳病史…等危險因子，建議您要特別注意靜脈曲張的預防保養。

預防靜脈曲張，可由工作、生活中做起。規律運動，適當鍛鍊腿部肌肉收縮的幫浦功能，有助於腿部血液回流，預防靜脈曲張，建議運動如﹕游泳、慢跑、健走…等。睡眠時，於腿下置放枕頭抬高，促進靜脈血液回流。如需久坐久站，建議時常變換腿部姿勢，若長期提重物者，建議由醫師評估，使用醫療級漸進式彈性襪。

 治療及預後

 1.  微血管擴張、網狀血管：

• 表皮雷射治療 ( Laser Treatment ) ( 並非雷射手術 )：針對皮膚表面微血管擴張、網狀血管；以染料雷射、雙極雷射、脈衝光…等＂打＂在皮膚表面(如同醫美除斑美白雷射療程、打在皮膚表層，是＂治療＂而非＂手術＂)，破壞微血管、網狀血管、使其逐漸吸收而消失。表皮雷射治療往往需要幾個療程，才能完全清除微血管擴張；再者，表皮雷射治療不僅昂貴，治療後如無法長期配合穿著醫療級彈性襪，微血管擴張、網狀血管都會再新生成；這是和生活型態及體質息息相關，一輩子的事、且無法根除！
•  硬化劑治療( Sclerotherapy )：針對皮膚表面微血管擴張、網狀血管，以非常微細針頭將化學藥劑注射至直徑較大的靜脈、破壞其血管內壁，使其血管纖維化而逐漸萎縮、消失。臨床常用化學硬化劑有Polidocanol 、STS(sodium tetradecyl sulfate)…等，療效均較傳統硬化劑(高張食鹽水、高張葡萄糖水)來的優良、且較不會併發色素沉著。相較於表皮雷射治療，硬化劑治療效果好、再生復發率低、且所需自費金額也較便宜。目前我國食藥署將化學硬化劑列為管制藥品，需區域教學醫院等級以上才能專案申請使用；本院使用之化學硬化劑皆通過食藥署專案申請審查、俾以提供患者最佳治療保障！

2. 慢性靜脈功能不全：

• 傳統大隱靜脈剝除術( Great Saphenous Vein Stripping)：針對導致靜脈曲張源頭之病變大隱靜脈，以外科手術方式於鼠蹊部傷口將血管高位結紮(high ligation)後，再置入通條直至膝蓋處，血管與通條綁合、將整條大隱靜脈自大腿內側全部扯離剝除，是謂傳統大隱靜脈剝除手術；也是目前台灣健保所給付的手術治療方式。傳統大隱靜脈剝除術，手術進行時不僅需全身麻醉或半身麻醉；術後相當疼痛、需臥床數日、復原期長，且併發症與復發率反而都較微創雷射手術高。 
•  微創雷射手術( Endovenous Thermal Ablation)：同樣針對導致靜脈曲張源頭之病變大隱靜脈(或小隱靜脈)，以經皮穿刺注射方式，自膝蓋往鼠蹊部置入雷射/射頻電燒導管(laser or radiofrequency)、經超音波精準定位後，藉由雷射/射頻電燒產生熱能破壞血管內壁，讓病變的大隱靜脈開始閉合、逐漸萎縮纖維化，最終約術後6～9個月會完全為人體自行吸收。微創雷射手術不僅能大幅降低傳統大隱靜脈剝除術之疼痛與併發症、且較為安全；患者恢復快、術後即能馬上下床、活動自如，更能以局部麻醉、門診手術方式進行，避免全身麻醉或半身麻醉相關風險與不便。有鑑於此，微創雷射手術已成為歐美治療大隱靜脈/小隱靜脈曲張逆流的主流手術方式；目前台灣健保尚未給付此手術，患者仍需自費接受微創雷射手術

•  微創血管剝除術( Mini-Phlebectomy)：針對小腿鼓突彎曲、分支型靜脈曲張血管，可經由針孔般微創傷口(＜2mm)以特殊器械直接予以剝除；經由剝離的分支靜脈曲張血管旋即消失不見、部分殘留的微小分支靜脈曲張血管也會慢慢纖維化吸收，針孔般微創傷口也幾乎不留疤痕。和傳統大隱靜脈剝除術不同的是：小腿分支靜脈曲張血管剝除術侵襲性低、較不疼痛，可以局部麻醉 / 門診手術方式進行；再者，台灣健保有給付小腿分支靜脈曲張血管剝除術，患者不需額外自費。
•  硬化劑治療( Sclerotherapy )：針對小腿鼓突彎曲、分支型靜脈曲張血管，也可考慮選擇泡沫硬化劑治療。不同於微創血管剝除術直接將小腿分支靜脈曲張血管剝除取出、一勞永逸；泡沫硬化劑治療則讓小腿分支靜脈曲張血管留在原處、將泡沫硬化劑直接施打注入靜脈曲張血管內，破壞其血管內壁、讓血管逐漸萎縮吸收。然而，泡沫硬化劑本身有其安全劑量，範圍越廣泛、越粗大的靜脈曲張血管，則需採用更高濃度、更多劑量、分次治療方式，以期達到最佳且安全治療效果。再者，與微創血管剝除術相比較，泡沫硬化劑治療復發率也較高；目前台灣健保沒有給付硬化劑治療，患者皆需額外自費。

結語

有鑑於當今 慢性靜脈疾病 / 慢性靜脈功能不全 相關治療，幾乎皆採取微創方式且自費不貲(皆無台灣健保給付)。中壢天晟靜脈曲張中心處置準則為：治療慢性靜脈功能不全為主、改善慢性靜脈疾病(包含微血管擴張、網狀血管)為輔。慢性靜脈疾病患者如為外表美觀，建議接受硬化劑治療(需自費)改善微血管擴張、網狀血管；慢性靜脈功能不全患者則建議接受微創雷射手術(需自費)同時輔以微創靜脈曲張血管剝除術(健保給付)，如此不僅降低患者經濟負擔、更提高治療成效。